Reiseimpfberatung

Bitte füllen Sie untenstehenden Fragebogen sorgfältig aus und schicken ihn ab. Sie können dann morgen in der Apotheke Ihren  Reiseimpfberatungsschein abholen.

 

 

Abreise (Datum):

 

Rückkehr (Datum):

 

 

Bitte geben Sie die folgenden Angaben zu Ihrer Person an (einen Fragebogen pro mitreisender Person ausfüllen):

 

Name  
Vorname  
Alter
Gewicht

 

 

Bitte geben Sie Ihre Reiseziele ein:
 

Land Gebiet ab (Datum)
Land Gebiet ab (Datum)
Land Gebiet ab (Datum)

 

Bitte geben Sie an, welche Art Reise Sie planen:

 

Reine Städte- oder Geschäftsreisen
Luxusreise-Kreuzfahrt / Hoher Hotelstandard
Pauschalreise / Niedriger Hotelstandard
Camping, Trekking, Abenteuerurlaub
Intensiver Kontakt mit Einheimischen
 

Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor?
 

 

 

Für die Ermittlung welche Impfungen für Ihre Reise notwendig sind und welche wir weglassen können, kreuzen Sie bitte nachfolgende Fragen an (soweit möglich).

 

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen:

 

Choleraimpfung Impfdatum:
Diphtherieimpfung Impfdatum:
FSME-Impfung Impfdatum:
Gelbfieberimpfung Impfdatum:
Hepatitis A - Impfung Impfdatum:
Hepatitis B - Impfung Impfdatum:
Japanische Enzephalitis - Impfung Impfdatum:
Meningokokken-Meningitis-Impfung Impfdatum:
Poliomyelitis-Impfung (parenteral) Impfdatum:
Tetanusimpfung Impfdatum:
Tollwutimpfung Impfdatum:
Typhus-Impfung (parenteral) Impfdatum:
Grippe-Impfung Impfdatum:
Masern-Mumps-Röteln-Impfung Impfdatum:

 

 

Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für ihre Reise. Bitte kreuzen Sie an.

 

Berufliche Reiseaktivitäten:

 

UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze
Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter
Arzt, Pflegepersonal
 

Urlaubsaktivitäten:
 

Lange ausgedehnte Sonnenbäder
Tauchen
Fliegen
Drachenfliegen etc.

 

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellen Gesundheitszustand abzugleichen, wäre die Beantwortung folgender Fragen wichtig:

 

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten:

 

akute Darminfektion
chronische Erkrankungen
Epileptiker / Neigung zu Krampfanfällen
Retinopathie & Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten)
Erkrankungen des blutbildenden Systems
Gerinnungsstörungen
Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
hirngeschädigte Kinder
Hühnereiweißallergie
Leberfunktionsstörungen
Myastenia gravis
Nieren- und Lebererkrankungen
Nierenfunktionsstörungen
Porphyrie
Psoriasis
psychische Störungen
Sonstiges



Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente:

 

Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)
Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)
Antikonzeptiva (Pille)
Betablocker
Chininpräparate
Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)
Digoxin
H2-Rezeptorenblocker (Antazida)
HIV-Medikation
Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium usw.)
orale Antidiabetika (Zuckertabletten)
Antidepressiva
Sonstiges
 


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Geändert am: 09.10.06